Tumeur de la peau - Clinique du mélanome

La Clinique du mélanome de l’Institut Roi Albert II prend en charge les patients atteints de tumeurs pigmentées malignes aussi appelées des mélanomes. Il existe différentes formes de mélanome : la plus fréquente est le mélanome de la peau. Plus de 3700 patients ont été diagnostiqués avec un mélanome en 2019 en Belgique. La fréquence du mélanome de la peau est en constante augmentation; et c’est devenu le 5ème cancer en terme de fréquence.  Le mélanome cutané est particulièrement fréquent chez les jeunes adultes.

La pierre angulaire de l’approche diagnostique et thérapeutique optimale du mélanome est la pluridisciplinarité. Dans notre centre, dermatologues, chirurgiens, oncologues et anatomopathologistes se réunissent chaque semaine dans le cadre de réunions pluridisciplinaires. Cette organisation permet de définir, sur base des connaissances actuelles, l’attitude la plus opportune pour chaque patient.

Les principaux facteurs de risque du mélanome sont l’exposition excessive au soleil, en particulier lors de la petite enfance et un grand nombre de « nævi » ou grains de beauté, surtout s’ils sont irréguliers. Le risque de mélanome est aussi plus élevé chez les patients ayant déjà souffert d’un autre mélanome ou quand existent d’autres membres de la famille proche atteints d’un mélanome à un âge inférieur à 50 ans.

Le mélanome apparaît le plus souvent sur peau saine, mais il peut également se développer à partir d’un « nævus » ou grain de beauté. Pour dépister précocement le mélanome, il est donc conseillé de surveiller l’apparition éventuelle d’un grain de beauté d’aspect un peu inhabituel ou les éventuels changements d’aspect d’un grain de beauté existant. Il est conseillé aux patients à risque de se rendre au moins une fois par an chez le dermatologue afin que ce dernier puisse se livrer à un examen complet.

Le mélanome est parfois suspecté à l’œil nu mais le diagnostic est grandement aidé par la dermoscopie. Le diagnostic de mélanome cutané est ensuite confirmé par l’examen au microscope de la lésion après son exérèse chirurgicale. Toute lésion suspecte requiert une exérèse rapide. La consultation de la Clinique du Mélanome est organisée de sorte que celle-ci puisse être réalisée le plus rapidement possible.

Notre Clinique du Mélanome organise un dépistage « ciblé », destiné aux patients à risque car présentant un grand nombre de grains de beauté ou des lésions pour lesquelles la probabilité d’évolution vers le mélanome est plus élevée.

Cette surveillance a lieu tous les 6 à 12 mois par dermoscopie digitalisée séquentielle. Les photographies des grains de beauté à risque sont enregistrées et comparées au fil du temps.

La lésion suspecte de mélanome est enlevée totalement ou parfois partiellement (biopsie) et est ensuite analysé au laboratoire par l’anatomo-pathologiste. L’étendue de la ré-excision, effectuée par un chirurgien plasticien, dépend de l’épaisseur du mélanome. Le concours d’un expert en chirurgie plastique permet de réaliser l’exérèse du mélanome en préservant au mieux l’esthétique.

La majorité des mélanomes sont diagnostiqué à un stade précoce souvent appelé stade IA.  Pour ces patients la chirurgie de reprise large est suffisante et leur pronostic à 5 ans est excellent. Certains patients ont des lésions plus épaisses et un bilan d’extension par imagerie médicale (CT-scan ou PET-scan) est demandé.  Ils vont aussi bénéficier outre la chirurgie de reprise large, d’une recherche du « ganglion sentinelle » qui est le premier relais de propagation des cellules tumorales. Si l’analyse du ganglion sentinelle montre qu’il est envahi, il s’agit alors d’un facteur de mauvais pronostic et des traitements complémentaires, aussi appelés traitements adjuvant, sont proposé.

La probabilité de guérison du mélanome au stade débutant est très élevée. Le diagnostic précoce est donc prépondérant.

Thérapies ciblées

Les thérapies ciblées sont de petites molécules inhibant spécifiquement certaines protéines impliquées dans la transduction du signal des cellules tumorales. La moitié des mélanomes cutanés expriment une forme mutée de BRAF qui conduit à l’activation permanente des voies de transduction du signal et donc à la prolifération des cellules de mélanome.  Il existe des médicaments à prendre oralement qui bloque cette protéine mutée (inhibiteur BRAF, Vemurafenib et Dabrafenib). Ils agissent très vite en moins d’un mois parfois.  Des résistances à ces médicaments peuvent apparaître et actuellement ils sont associés à d’autres médicaments (inhibiteur MEK, Trametinib et cobimetinib) qui augment leur activité chez un plus grand nombre de malades et pour une durée plus longue.  En plus, la toxicité de la combinaison (inhibiteurs BRAF + MEK) est moindre.  Les thérapies ciblées BRAF/MEK sont le traitement de première intention des mélanomes cutanés exprimant la mutation BRAF V600.

Immunothérapie

Qu’est-ce que l’immunothérapie ?

Il s’agit d’armer le système immunitaire des patients afin qu’il détruise les cellules cancéreuses.  Le cancer a réussi à mettre des freins aux lymphocytes (un type de globules blancs qui sont les soldats du système immunitaire) afin de devenir invisible. Grâce à l’immunothérapie, nous allons lever ces freins et ainsi le système immunitaire pourra à nouveau détruire le cancer. Tous les patients atteints d’un mélanome cutané peuvent recevoir ce traitement.

Il existe deux types d’immunothérapie:

• Les anticorps anti-PD1 (pembrolizumab et nivolumab) : Ce sont des médicaments qui sont administrés par voie intraveineuse toutes les 2 ou 3 semaines (KeytrudaÒ, OpdivoÒ).  Ils vont masquer le frein présent sur les lymphocytes du patient.
• Les anticorps anti-CTLA4 (ipilimumab) : Ce sont des médicaments qui sont également administrés par voie intraveineuse toutes les 3 semaines (Yervoy).  Ils vont masquer un autre frein présent sur les lymphocytes.  Ils peuvent parfois être combiné au nivolumab.

A quoi sert l’immunothérapie ?

Même lorsque le mélanome a migré vers les ganglions, s’il n’y a pas de métastases à distance, le chirurgien peut enlever complètement le cancer.  Cependant, il existe un risque que des métastases reviennent.  L’immunothérapie va diminuer de façon très importante ce risque.  C’est ce que l’on appelle un traitement adjuvant. Il s’agit d’un traitement curatif puisqu’il a été montré qu’il diminue fortement le risque de décéder de son mélanome.

S’il y a malheureusement des métastases à distance, l’immunothérapie permet de stabiliser la maladie voire d’induire une régression de la maladie. Chez certains patients, cette régression peut être importante voire complète et de longue durée, plusieurs années.

Dès le diagnostic de votre maladie, il est important que vous discutiez avec votre médecin pour savoir si ce traitement est le plus indiqué pour votre situation.  Il n’y a pas de test particulier à faire. Tout le monde peut recevoir ce traitement.

Tous ces traitements se font en ambulatoire.  Ils sont administrés par voie intraveineuse tous les 2 ou 3 semaines à l’hôpital de jour ou COA.  La durée d’administration est de quelques heures.

En prévention de la récidive, nous parlons d’un traitement adjuvant.  Les anticorps anti-PD1 sont administrés pendant une année.

S’il y a des métastases, le traitement est administré tant qu’il y a un bénéfice pour le patient.  Des bilans pour mesurer l’efficacité du traitement sont réalisés tous les 3 mois.  Si le patient a une réponse complète, c’est-à-dire que toute la maladie a disparu, alors le traitement peut être arrêté après 2 ans.

L’immunothérapie est mieux supportée que la chimiothérapie.  C’est un traitement contraignant car vous devez venir toutes les 2 ou 3 semaines à la clinique pour recevoir ce traitement pendant une longue période puisqu’il est prévu au long cours.

Certaines personnes se plaignent de fatigue liée à l’administration de ces médicaments.  Cependant un faible nombre de patients peut présenter des complications auto-immunes parfois sévères qui peuvent même être fatales si elles ne sont pas prises en charge rapidement.

Les complications de ces médicaments sont d’ordres auto-immunitaires et liés au mode de fonctionnement de ceux-ci.  En effet, le but de ces anticorps est de lever les freins présents sur les lymphocytes.  Nous ne pouvons pas sélectionner uniquement les lymphocytes anti-cancer. 

Ces complications sont peu fréquentes avec les anticorps anti-PD1, plus fréquentes avec les anticorps anti-CTLA4 et très fréquentes si l’on combine les anticorps anti-PD1 et CTLA4.

Les complications les plus fréquentes sont au niveau de la peau, du colon, des glandes endocrines (thyroïde), des poumons et du foie.  Plus rarement, d’autres organes de votre corps pourraient être attaqués.  Il est important de signaler toute modification de votre état à votre équipe soignante. Ses complications surviennent le plus souvent les 3 premiers mois du traitement parfois même plus tardivement voire dans les 3 mois après l’arrêt des médicaments.

Les patients ayant bénéficiés d’une greffe (rein, cœur, foie) ne peuvent pas recevoir ce type de traitement car il existe un risque de rejet de leur organe transplanté.

Les personnes ayant des maladies auto-immunes sont susceptibles de voir leur maladie s’aggravée à cause de ces médicaments qui stimulent le système immunitaire.  Une discussion doit avoir lieu entre vous, le médecin qui vous suit pour votre maladie auto-immune et votre oncologue afin de s’assurer que ces médicaments peuvent vous être administrés en toute sécurité.

Le mélanome peut récidiver principalement s’il y a un envahissement ganglionnaire. Actuellement, nous proposons des traitements adjuvants afin de prévenir la récidive.  Ces nouveaux traitements ont déjà montré leur efficacité dans le mélanome métastatique ou non opérable. En effet, le traitement des maladies avancées a drastiquement changé ces dernières années permettant d’augmenter la survie de ces patients voire de guérir une partie d’entre eux. A l’aube de ce siècle, nous n’avions que la chimiothérapie. Deux avancées concomitantes ont été réalisées : les thérapies ciblées et l’immunothérapie.  Ces nouveaux médicaments proviennent en partie de recherches fondamentales et translationnelles pour lesquelles l’Université catholique de Louvain et L’institut Ludwig sont pionnières.